Recien salidos del puerto más cercano y
a la misma hora de pescar, dice la información de medios los de comunicación
que, varios de sus tripulantes iban durmiendo.... El sistema de alerta sonoras
por radar tampoco ha funcionado..muchas son las icognitas de este grave
naufragio que las autoridades deberían explicar.....
En el faldón inferior se aprecia una franja horaria - 0743 horas - pero se
desconoce si es hora local o UTC.
Esa franja horaria podría ser
concluyente.
Las balsas, se dice en la página web de Sasemar, se abrieron
automáticamente.
Caso afirmativo, es evidente que las balsas se abrieron
cuando el pesquero, semihundido, alcanzó una profundidad suficiente para que se
zafaran libremente las balsas salvavidas.
Las balsas, tres, aparecen en
círculo, muy cercanas al casco del pesquero semihundido.
Por las imágenes
y la franja horaria, es evidente que se debieron liberar momentos antes, es
decir que no fueron zafadas manualmente.
Dicho de otra manera, el factor
humano, no intervino en su zafaje en tiempo y forma sobre las 0530 hora local (
hora estimada por un pesquero que dio la alerta al centro de salvamento
).
Sasemar, debería explicar - sin demora - que ha ocurrido con la
activación de la Radio Baliza ( tiempo real ).
De igual modo, si se
activó el Distress Call de la Llamada Selectiva Digital del Sistema Mundial de
Socorro.
La intervención, si la hubo, del Centro de Radiocomunicaciones
Marítimas de Abertis Retevisión.
Los preceptivos Mayday
Relay´s.
Si el cuerpo aparecido, llevaba puesto el chaleco
salvavidas.
Son muchas cuestiones que no aparecen en la página web de
Sasemar y que son de obligado cumplimiento de cara a la información a los
ciudadanos.
Pladesemapesga, considera que tal y como está planificada la
implementación de los Subsistemas y Métodos del Sistema Mundial de Socorro en
los buques pesqueros, es prácticamente imposible que nadie pueda desaparecer en
la mar.
Respecto a la posibilidad de que los desaparecidos permanezcan a
bordo, entra dentro de lo posible, pero comprometería seriamemte al mando del
buque.
Las alarmas acústicas a bordo de un buque, transmitidas desde el
puente de gobierno, permiten el abandono de buque con las preceptivas medidas de
seguridad antes, durante y después de la evacuación.
Las balsas Solas,
están dotadas de tecnología de supervivencia y localización con los
RESART.
El Grupo de Expertos no Gubernamentales del Sistema Mundial de
Socorro, integrados en Pladesemapesga, se niega a tolerar afirmaciones, siempre
recurrentes, de que " la mar es así ".
Los Grupos Parlamentarios,
deberían exigir una explicación detallada de todos estos factores causales
determinantes para conocer no sólo las causas del naufragio sino también, lo más
importante, por qué ha habido 2 muertos y 6 desaparecidos.
Imágenes del
Helimer 203:
http://www.youtube.com/watch?v=SjQqUh5JFMA
NAUFRAGIO
PESQUERO PORTUGUES SANTA ANA EN CABO PEÑAS
EL LUGAR DE ESTIBA DE LAS BALSAS
SALVAVIDAS CUESTIONADAS.
MEDIDAS CORRECTORAS PARA LA FLOTA PESQUERA ESPAÑOLA
ADOPTADAS EN EL CONGRESO DE LOS DIPUTADOS EN DICIEMBRE DE 2005.
Se propuso
incrementar la flotabilidad del contenedor en 30 kilos, equiparlo con un sistema
de drenaje, acortar la longitud de la boza y adaptar el mecanismo para que la
balsa se activara a dosmetros de profundidad, en vez de los 3,47 de ahora.
"
COMISION INVESTIGACION SINIESTROS MARITIMOS
NAUFRAGIO PESQUERO
O´BAHIA
NAUFRAGIO PESQUERO NUEVO PEPITA AURORA
COMPARATIVA CON
EL NAUFRAGIO DEL PESQUERO PORTUGUÉS SANTA ANA
La sorprendentes
conclusiones a las que llega la Comisión Permanente de Investigación de
Siniestros Marítimos en el naufragio del pesquero Nuevo Pepita Aurora, no deben
dejarse pasar por alto.
Habrá que retrotraerse a las Conclusiones de la
misma Comisión en el naufragio del pesquero O¨BAHIA.
Hablar a estas
alturas de las balsas salvavidas " dejando señalado " al patrón del pesquero
Nuevo Pepita Aurora, no sólo es injusto sino tambíén altamente peligroso para
futuros accidentes o naufragios.
La Dirección General de la Marina
Mercante, ha quedado en una evidencia absoluta.
El Dictamen del O´BAHIA,
dejaba bien claro :
" Correcciones :El informe de Fomento incluye una
recomendación expresa sobre la
balsa salvavidas.
Propone incrementar
la flotabilidad del contenedor
en 30 kilos, equiparlo con un sistema de
drenaje, acortar la longitud
de la boza y adaptar el mecanismo para que la
balsa se active a dos
metros de profundidad, en vez de los 3,47 de ahora.
"
La pregunta será entonces, dado el tiempo transcurrido de un naufragio
a otro, por qué razón la DGMM, no ha obligado a cambiar la ubicación de las
balsas salvavidas en este tipo de pesqueros.
Si lo ha hecho, mediante
Resolución dirigida a las Capitanías Marítimas, que lo demuestre.
Resulta
sumamente extraño que no se haya demostrado en el informe de la Comisión " si
las balsas del Nuevo Pepita Aurora, alcanzaron la presión suficiente para
liberarse o si guardaban, en el momento del vuelco, los metros suficientes desde
su anclaje en cubierta, para obtener la presión exigida para su
autozafaje.
¿ Estaban atadas ?
Si lo estaban, las grabaciones de
los buzos lo habrán demostrado, pero creemos, no es el caso.
La pregunta,
queda en el aire ...
Si las balsas estuvieran ancladas en la magistral
del pesquero Nuevo Pepita Aurora, una vez el barco volcado, alcanzarían mayor
profundidad ¿ se habrían zafado ?
¡¡¡ Seguro que sí !!!
Otro
capítulo, extraño, por recurrente, es el de la activación de la Radio Baliza del
Nuevo Pepita Aurora.
¿ A qué hora se activó ?
¿ A qué hora se
iniciaron los tiempos de respuesta de SASEMAR ?
¿ Fue considerada la
Radio Baliza del Nuevo Pepita Aurora como una Falsa Alerta de Socorro
?
El Fiscal, debería tener muy en cuenta estas cuestiones, que son
realmente las " vitales " para esclarecer de una vez por todas el por qué se
perdieron ocho vidas en la mar, el resto, no dejan de ser meras hipótesis de
unos simuladores que manejan parámetros de un barco hundido.
En La
Coruña, a 19 de julio de 2008
Fdo :
Antón Salgado
Clavo
Portavoz Grupo Expertos No Gubernamentales Sistema Mundial de
Socorro
LAS PRUEBAS
CORTES GENERALES DIARIO DE SESIONES DEL
CONGRESO DE LOS DIPUTADOS
COMISIONES
Año 2005 VIII Legislatura Núm.
465 FOMENTO Y VIVIENDA PRESIDENCIA DEL EXCMO. SR. D. JAVIER TORRES VELA
Sesión núm. 25 celebrada el miércoles, 21 de diciembre de 2005
ORDEN
DEL DÍA: ..................................... Página 2
Comparecencia del
señor secretario general de Transportes (Palao Taboada), para informar
sobre:
-Las causas del naufragio de "O
Bahía", el día 2 de junio de
2004, en la costa Da Morte, y de las
inspecciones sobre la seguridad de los
buques de pesca.
A solicitud del Grupo Parlamentario Mixto. (Número de
expediente 213/000062.) ...
(Página 14)
...............................................
COMPARECENCIA DEL SEÑOR
SECRETARIO GENERAL DE TRANSPORTES (PALAO TABOADA) PARA INFORMAR
SOBRE:
-LAS CAUSAS DEL NAUFRAGIO DE "O BAHÍA", EL DÍA 2 DE JUNIO DE 2004,
EN LA COSTA DA MORTE, Y DE LAS INSPECCIONES SOBRE LA SEGURIDAD DE LOS BUQUES DE
PESCA.
A SOLICITUD DEL GRUPO PARLAMENTARIO MIXTO. (Número
de
expediente 213/000062.)
La señora VICEPRESIDENTA (Puig Gasol): Tiene la
palabra el secretario general de Transportes.El señor SECRETARIO GENERAL DE
TRANSPORTES (Palao Taboada):
Tal como manifestó la ministra en diversas
oportunidades en diversas comparecencias ante esta Cámara la seguridad en todos
los modos de transporte y en todos los medios en los que el Ministerio de
Fomento interviene y actúa es una de nuestras principalísimas
preocupaciones.
Dentro del marco de las competencias que a mí me corresponde
gestionar, se ha establecido esta cuestión del convenio para garantizar la
seguridad de los barcos pesqueros, otro plan de seguridad para la actividad
aeronáutica, el plan de choque de Sasemar para salvamento marítimo y lucha
contra la contaminación, es decir, hay toda una serie de planes que están
imbricados en la problemática de la seguridad. Evidentemente, ante un accidente
como el del O Bahía, absolutamente trágico -basta con decir la cifra de muertos
y desaparecidos para calificarlo de esa manera- la administración no podía
quedar inactiva, y hemos tenido que profundizar en todos los aspectos que
parecía que deberíamos abordar.
El naufragio del O Bahía no es un
accidente más, es un accidente trágico y, además, como se apuntaba por alguno de
los diputados intervinientes, supone un punto de inflexión en determinados
aspectos que garantizan la seguridad de las embarcaciones pesqueras.
Tengo
aquí un ejemplar del dictamen de la Comisión y cuando termine esta intervención
haré entrega de él a la presidenta para que la Cámara pueda disponer del
contenido de este documento.Por otra parte, en cuanto a los retrasos en la
intervención, cuestión
latente en alguna de las intervenciones, deseo
manifestar que fueron
motivados por el sistema de funcionamiento a través de
satélite que
soporta este tipo de localizaciones.
Lo primero que se
recibe es una señal emitida por un satélite estacionario que transmite un código
a la central de Maspalomas, que identifica el barco.
A continuación, para
poder localizar ese barco intervienen una serie de satélites, que no son
geoestacionarios, sino que dan vueltas alrededor de la tierra, una cada 90
minutos.
Esto funciona por un sistema doppler y permite detectar en una
primera aproximación al menos dos o tres posiciones alternativas que se van
confirmando en las siguientes pasadas.
Así funciona este sistema, por lo
que es perfectamente
explicable el por qué primero se detecta el nombre del
barco, lo cual
moviliza automáticamente el sistema de salvamento.
Como
decía su señoría, lo primero que hay que comprobar es que no se trata de una
falsa alarma, porque, efectivamente, surgen radiobalizas que se
disparan por
operaciones de mantenimiento.
Cualquier incidente normal puede disparar
una baliza.
Entonces, lo primero que se hace es contactar con el armador
para comprobar que no es una falsa alarma.
A partir de ahí, se empiezan a
movilizar los medios disponibles, pero
todavía sin tener confirmada la
localización exacta del accidente.
Normalmente, en dos pasadas de satélite se
termina confirmando la
posición definitiva, que es lo que debe orientar las
operaciones de
movilización de los diferentes medios disponibles en el
entorno.
En cuanto a las inspecciones no regladas, estamos de acuerdo en
que es un método que hay que desarrollar. Está así recogido por uno de los
grupos de trabajo y, como he mencionado, se han puesto en marcha algunas
inspecciones de estas características que vamos a tener que
potenciar.
Realmente, los pescadores, a veces por excesiva familiarización
con sus propios medios de trabajo, olvidan el cumplimiento del Libro
deEstabilidad, cuestiones que son muy obvias, pero de las que, en la práctica,
en un momento determinado, quizá por exceso de confianza se abusa en
determinados casos, se obturan los desagües de cubierta lo cual impide la salida
del agua una vez embarcada, etcétera.
Se juega con excesos de seguridad y
de confianza. Conviene recordarlo, y esas campañas de difusión a las que alude
la Comisión permiten recordar a los responsables que no hay que olvidar este
tipo de cuestiones.La balsa fue objeto de estudio y análisis, no sobre otra
balsa, sino
que la propia balsa del barco fue la que se recuperó, y sobre
ella se
hicieron todos los ensayos que están expuestos en el informe de
la
comisión de incidentes.
Se accionó, se buscaron los mecanismos, se
hizo la interpretación.
Hay un largo capítulo dedicado al accionamiento
de la balsa, y merece la pena detenerse en él.
Se explica suficientemente
el porqué la balsa no se accionó en el momento adecuado.
Nos preocupa
tanto el tiempo de reacción de los
medios de salvamento, primero, por el
retraso en la localización del
barco, que esto es lo que justifica que
queramos sustituir las
radiobalizas por otras radiobalizas GPS que dan
inmediata y
directamente la posición del barco.
Esto -y ese es el
objetivo fundamental- abreviaría el tiempo de respuesta de los propios medios,
porque tendríamos una localización determinada inmediatamente.
Desde el punto
de vista de los tiempos de respuesta de los
helicópteros, se ha dado la
instrucción de que en sucesivos plazos se
vayan reduciendo.
Hasta ahora
eran de 30 minutos de día y 45 de noche en las
instalaciones normales, y se
van a reducir a 15 minutos de respuesta
en todas las bases de helicópteros,
lo cual supone que los pilotos y
las tripulaciones duerman en el propio
helipuerto.
No hay forma de que se cumpla con un objetivo de 15 minutos
de respuesta si no es en esas condiciones.
Esto obliga a acondicionar
las bases de helicópteros en sucesivos plazos para poder cumplir con este
requerimiento, que es un objetivo planteado y que ya se está aplicando en
algunas de las bases de helicópteros en funcionamiento.
(El señor presidente
ocupa la Presidencia.) En cuanto al reflotamiento, en efecto, surgió esta
cuestión como una posibilidad, en principio, para la búsqueda de los cadáveres.
Los informes técnicos que se manejaron en aquel momento eran que el
reflotamiento del barco en las condiciones en las que se encontraba no era nada
fácil desde el punto de vista técnico. A pesar de que en noticias de prensa se
han simplificado todos estos asuntos, normalmente hay una opinión popular que
los simplifica, pero no era sencillo de abordar y se optó por una solución mucho
más complicada técnicamente que era garantizar una campana hiperbárica que
permitiera aumentar los tiempos de presencia de los buzos por encima del cuarto
de hora que permitía una escafandra autónoma convencional. Aquí enlazo con lo
del barco Neptuno. En efecto, la Armada posee el barco Neptuno, que está dotado,
además, de una cámara hiperbárica.
Lamentablemente -iba a decir como siempre
suele pasar, pero a veces pasa-, el barco estaba varado, en una varada de
mantenimiento convencional y no se encontraba operativo en el momento en que se
quiso utilizar. Por eso tuvimos que movilizar un barco tremendo, el Britania,
que estaba en Alemania en aquel momento, con un sistema de posicionamiento
automático para mantenerse en posición encima del barco y poder utilizar todos
los medios. Esto nos garantizó que el barco se revisara por dentro y por fuera,
sin límites temporales y, por supuesto, sin obligar a los buzos a asumir riegos
de seguridad que no estuvieran justificados. Les puedo asegurar, señorías, que
no se ha escatimado medio alguno para rescatar los cadáveres o, eventualmente,
para buscar alguna posibilidad de que hubiera todavía algún superviviente. No se
han escatimado medios ni debajo del agua, en el pecio, ni en superficie. Durante
muchas semanas se ha estado dando cobertura y sobrevolando para encontrar los
cadáveres de los desaparecidos, y no ha sido posible hallarlos a pesar del
esfuerzo realizado.
En relación con la disponibilidad de equipos de
buzos, en aquel momento contábamos con una colaboración permanente de una
compañía de buzos de Alicante que era de nuestra absoluta confianza. Son buzos
que tienen que hacer trabajos extraordinarios, sujetos a unas condiciones
complicadas desde el punto de vista técnico, y nos daba garantía que se
incorporaran a las operaciones de salvamento precisamente esos buzos. No
cualquier buzo puede intervenir en esas operaciones. A partir de esa
experiencia, hemos establecido dos bases de buzos repartidas entre el
Mediterráneo y el Cantábrico para lograr una movilización más rápida de aquellos
con el fin de buscar la respuesta más rápida posible a estas tragedias. La Xunta
de Galicia tiene medios importantísimos y muy adecuados para salvamento, y la
coordinación entre la Xunta de Galicia y la Administración Central funciona con
enorme eficacia y gran profesionalidad. No existen problemas sensibles de
coordinación, de modo que creo que es un tema por el que debemos felicitarnos,
porque la puesta en común de medios y de salvamento de cualquier tipo fortalece
la capacidad de salvamento. Después del O Bahía se ha puesto en servicio un
remolcador, el Luz de mar, un barco muy importante dedicado al salvamento, que
se ha dejado en Galicia como base provisional.
En las próximas semanas
va a entrar en funcionamiento un nuevo remolcador gemelo al anterior que vamos a
llamar Miguel de Cervantes, como referencia al centenario que estamos
celebrando. El Miguel de Cervantes va a entrar en las próximas semanas y,
probablemente, va a sustituir al Luz de mar en Galicia, que se desplazará a
otros escenarios. En 2007 van a entrar en funcionamiento dos remolcadores
todavía mayores. Son dos nuevos barcos de un tamaño extraordinario, y uno de
ellos será el que definitivamente se quede en Galicia para, a continuación, ir
desplazando el resto de los medios a cubrir otras zonas de la costa. También
vamos a movilizar y a poner en servicio dos aviones de ala fija en el año 2006.
Si los hubiéramos tenido con la instrumentación adecuada probablemente se podría
haber facilitado, primero, la detección y localización del punto del hundimiento
y, segudo, quizá las de los cadáveres si hubieran estado en el entorno del
barco. Creo que se está haciendo un esfuerzo extraordinario desde el punto de
vista de la mejora de la seguridad en un sector cuyas condiciones de trabajo son
tan especiales. Decía el señor Oreiro que las condiciones de la mar no eran de
temporal.
Yo me limito a manifestar que el resumen de lo que está
recogido en el informe, elaborado a partir de unas boyas de medición de oleaje
de un sistema de medición del que disponen Puertos del Estado y el CEDEX así
como de las informaciones de los institutos meteorológicos, es viento noreste de
fuerza 7, con intervalos de fuerza 8 -no sé si están familiarizados con este
tema de la fuerza 7, pero navegar con fuerza 7 es navegar en unas condiciones
muy complicadas- y mar con olas significantes de 2,7 metros -la ola significante
es la media del tercio más alto de las olas de un determinado periodo-, olas
máximas de 4,8 metros y periodo de pico de oleaje de 6,25 segundos. Se trata de
olas de 4,8 metros, no digo que sea un temporal espantoso, pero es una ola
sensible, muy peraltada, porque el periodo de 6 segundos es una periodo corto y,
por tanto, es una ola bastante peraltada que puede provocar el embarque de agua
en un momento determinado si la velocidad del barco con respecto a la ola no es
la adecuada. Sobre la valoración de si esto es mucho o poco, simplemente quiero
señalarle que aquí está objetivado, y todos los ensayos que se han llevado a
cabo, se han hecho sobre esa base. Las opiniones populares son evidentemente
enriquecedoras, pero a veces no coinciden exactamente con los datos objetivos
que se recogen en la instrumentación.En cuanto a los problemas de diseño de
barcos similares, estamos
trabajando en esa materia. No solamente hemos
instrumentado, como explicaba antes, barcos de este tipo para comprobar qué pasa
con el
prototipo, sino que se han hecho también unas simulaciones en modelo
reducido para comprobar las condiciones de estabilidad de
estos
barcos.
Probablemente lo que ocurre es que hay que estar
especialmente atentos al Libro de Estabilidad. Se trata de barcos que, por
problemas de legislación comunitaria, tienen unas limitaciones de eslora que los
obligan a comprimir el barco y, quizá, a aumentar la obra muerta para garantizar
meter lo que se quiera meter en menor longitud de barco. Estas condiciones
pueden establecer, en un momento determinado, una cierta sensibilidad y, por
tanto, exigir una atención a las condiciones de estabilidad para que no se
distorsionen y no se produzca un problema de este tipo. Es probable que con ese
tipo de barcos haya que insistir en estos problemas de información, porque no es
que el barco esté mal proyectado y no sea estable, sino que es más delicado
desde el punto de vista de las condiciones de estabilidad que se deben
garantizar. Desde luego, somos sensibles a la desaparición de los cadáveres,
hasta el punto de que ni siquiera el coste de la última fase de la realización
de los trabajos del O Bahía, que evidentemente no había esperanza alguna de
poder encontrarlos con vida, estuvo orientado en la práctica a la recuperación
de los cadáveres y lamentablemente no los encontramos dentro del pecio y no los
pudimos encontrar fuera, pero somos perfectamente sensibles a la tragedia que
supone esta cuestión para las familias de los marineros. Como ustedes saben, en
Galicia opera desde el punto de vista del control de la navegación un sistema de
separación de tráficos. Por Finisterre pasan unos 50.000 barcos anualmente. Los
que van hacia el norte tienen señalada una especie de carril de navegación
obligatoria y los que van hacia el sur, dejando una franja libre, tienen otro
carril de separación.
El sistema de seguimiento de estos barcos hubo que
perfeccionarlo porque, a la distancia a la que se situaba, los sistemas de
radares que teníamos no eran adecuados para poder garantizar el control de la
navegación de todos ellos. Ese tema está resuelto. En estos momentos el control
de navegación se realiza con estos medios y concretamente quiero decirle que
ayer firmé unas sanciones importantes a una serie de barcos en que se había
detectado incumplimientos en relación con los mecanismos de separación de
tráfico correspondientes. Para poder sancionar hace falta constancia fehaciente
de que se han incumplido, y esto se obtiene vía radares e instrumentos
correspondientes. En resumidas cuentas, creo sinceramente que estamos haciendo
un esfuerzo para mejorar las condiciones de funcionamiento en la mar. En cuanto
a los plazos que usted apuntaba, le aseguro que no vamos a retener el real
decreto en el momento en que esté elaborado ni un segundo más del necesario. De
modo que es una pura estimación del tiempo que vamos a tramitar, porque esto hay
que someterlo a informe de mucha gente para garantizar que efectivamente
responde a las condiciones necesarias y reales de operación en el sector, y
ojalá estemos en condiciones de acelerarlo todo lo posible para que podamos
poner en marcha todo este procedimiento de balizas y de boyas hombre al agua,
etcétera, al que antes aludíamos.
Las boyas hombre al agua no es un
sistema GPS, porque sería una operación económicamente en la práctica muy
complicada e inviable. Son unas balizas que se accionan al caer al agua y que
emiten una señal que da una cobertura relativamente amplia, pueden ser 500
metros o así, pero que facilita sensiblemente la búsqueda y el rescate del
marinero o en su caso del cadáver correspondiente. Les agradezco en cualquier
caso sus aportaciones enriquecedoras y les garantizo que la Administración va a
seguir trabajando con todo el entusiasmo para poder asegurar unas condiciones de
trabajo en la mar lo más seguras posibles. Le hago entrega del informe de la
comisión sobre el tema del O Bahía para que dispongan ustedes de él. El señor
PRESIDENTE: Remitiremos a los portavoces de los distintos grupos parlamentarios
copia del mismo.La comisión Permanente de Investigación de Siniestros
Marítimos
alcanza las siguientes conclusiones.
El buque navegaba con
mal tiempo, con mar de popa cerrada y los tanques de lastre llenos. La velocidad
del buque ocasionaba que estuviera navegando largos periodos sobre las crestas
de las olas, dándose el fenómeno denominado de caída a la banda o al través, que
pone al buque en peligro continuo de zozobra como resultado de un repentino
cambio de rumbo y de una escora mayor de lo previsto. La navegación continuada
sobre la cresta de la ola aumentó el tiempo en que el buque tuvo menor
estabilidad. En esta situación, el brazo adrizante llegó incluso a anularse al
alcanzar el buque un ángulo de escora determinado que en condiciones de
navegación normal hace que ese brazo adrizante sea máximo. Dado que la velocidad
del grupo de olas, que es la mitad de su velocidad de fase, era próxima a la
velocidad del buque, se originaron acometidas sucesivas de grandes olas que
produjeron embarques de agua en cubierta y en el interior. La comisión,
analizados los hechos, la documentación contenida en los anexos, los informes de
las pruebas y ensayos realizados y demás consideraciones a las que hace
referencia este informe, ha determinado que el buque pesquero O Bahía naufragó
por vuelco debido a pérdida de estabilidad, ocasionada por los siguientes tres
factores que sumaron sus efectos perjudiciales: a) La velocidad inadecuada de
navegación del buque, dada su eslora, la derrota y las condiciones de mar y
viento existentes en la zona en el momento del naufragio, en especial, la
dirección, longitud, periodo y altura de las olas. b) El embarque sucesivo de
agua por acometidas de grandes olas, tanto en cubierta, cuya rápida evacuación
al mar impedían las tejas colocadas en las falucheras, que son los desagües que
hay en cubierta hacia el mar, como en el interior del buque, al no estar
cerradas determinadas puertas y portillos en la superestructura y en el casco.
Iban navegando en esas condiciones con las puertas de acceso a los habitáculos
interiores y algunos portillos abiertos y esto determinó la entrada de agua al
acometer algunas grandes olas. c) La existencia y disposición bordo de pesos que
no habiendo sido considerados en el libro de estabilidad, se ha constatado que
perjudicaron gravemente a la estabilidad del buque. Se trata fundamentalmente de
los aparejos que iban en cubierta y que, tal como estaban estibados, hicieron
que el centro de gravedad subiera y contribuyera a la inestabilidad del barco.La
comisión Permanente de Investigación de Siniestros Marítimos hace
las
siguientes recomendaciones.
Primera,
realización de una campaña
de concienciación dirigida a los patronos de buques de pesca sobre los peligros
de navegación con mar de popa o de aleta, incidiendo especialmente en los
factores externos que originan situaciones de reducción de la estabilidad, de
aumento de la escora y de acometidas de grandes olas. La campaña debería tratar
sobre las decisiones a tomar para reducir el riesgo en dichas condiciones de la
mar, siendo deseable la confección de diagramas polares, particularizados para
cada buque, que contemplen las zonas críticas de su navegación, en función de
las características de las olas y de su dirección, y el rumbo, la velocidad y la
eslora del buque.
Segunda,
realización de una campaña de
concienciación dirigida a los patronos y tripulantes de buques de pesca sobre
los riesgos de mantener abiertas durante la navegación puertas de acceso a la
acomodación y portillos del casco.
Tercera,
realización de
inspecciones a bordo, fuera de programa, sobre la disposición y estado de los
imbornales, groeras o falucheras para desalojo de agua embarcada en cubierta y
que las condiciones de carga y estiba a bordo satisfagan los criterios de
estabilidad establecidos.
Cuarta,
equipar a las radiobalizas de
los medios que sean necesarios que permitan su localización en tiempo real una
vez que hayan sido activadas o sustituir las existentes por otras que sí lo
permitan.
El Gobierno, a raíz de este accidente, tomó una serie de medidas
que se recogieron en un acuerdo, de 29 de abril de 2005, por el que se
establecieron actuaciones conjuntas del Ministerio de Fomento, el Ministerio de
Trabajo y Asuntos Sociales y el Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación,
para mejorar la seguridad de los buques pesqueros.
A raíz de la firma del
acuerdo de referencia, se constituyó una
comisión de trabajo presidida por
directores generales de cada uno de los tres departamentos ministeriales y tres
grupos de trabajo encabezados, respectivamente, por un subdirector general de
cada una de las direcciones generales involucradas para dar cumplimiento al
contenido del mencionado acuerdo.
Los tres grupos de trabajo se ocupaban
respectivamente de inversiones en materia de salvamento, seguridad y
trabajadores del mar; estudios y cooperación administrativa, y campañas de
formación, concienciación y control.
Cada uno de los grupos está compuesto
por miembros de los tres ministerios, lo que facilita la necesaria coordinación
de las actuaciones competenciales de cada uno de los departamentos. Página 17 El
estado de cumplimiento de los objetivos es el siguiente.
El grupo de
inversiones en materia de salvamento, seguridad y trabajadores del mar tiene
como objetivo la sustitución de las radiobalizas a bordo actuales por otras
dotadas con GPS y el establecimiento de un sistema para dotar a los trabajadores
de la mar que se determinen con radiobalizas personales que se activen
automáticamente en situación de hombre al agua.
Conclusiones del grupo a
fecha de hoy.
Respecto a las radiobalizas a bordo, sistema de detección,
el grupo considera que el sistema de alarma y localización de buques pesqueros a
considerar es el Cospas- Sarsat.
Dos, ámbito de aplicación: la Dirección
General de la Marina Mercante ha elaborado un proyecto de real decreto que
dispone que los buques pesqueros autorizados a faenar más allá de 3 millas de la
costa deben instalar radiobalizas con GPS, que deben ser de activación
automática en caso de buques.
El número de buques afectados se estima en
unos 6.000.
El coste de la radiobaliza GPS de
activación automática
está en torno a 1.150 euros, de manera que el coste global de este capítulo
sería, aproximadamente, de unos 6.900.000 euros.
En estos momentos se
está procediendo a elaborar una orden ministerial que regule el régimen de
aplicación de estas balizas.
Se prevé un sistema de porcentajes
importantes de ayuda, más altos en los primeros años, a efectos de incentivar la
utilización cuanto antes de este procedimiento de sustitución de balizas con GPS
incorporado.
Respecto a las radiobalizas personales de hombre al agua,
en cuanto al ámbito de aplicación, se propone que sean obligatorias para todos
los tripulantes de buques pesqueros cabinados nuevos y existentes.
El
número de buques afectados sería de 5.000 y el coste por buque sería de unos
1.400 euros. El coste de las radiobalizas personales de hombre al agua sería en
total de unos 7 millones de euros. El grupo de estudios y cooperación
administrativa tiene como objetivos la adopción de medidas para mejorar las
condiciones de seguridad de trabajo a bordo, tales como la regulación y uso de
chalecos salvavidas y trajes de supervivencia, el establecimiento de protocolos
y procedimientos para la utilización de las informaciones procedentes de las
cajas azules y de los sistemas de localización de salvamento marítimo para
resolución de situaciones de emergencia y la realización de estudios e
investigación sobre la estabilidad de buques pesqueros y ordenación y control de
la actividad marítima y pesquera.
La obligación de la utilización
permanente de chalecos salvavidas está prevista en el proyecto de real decreto
para buques
pesqueros menores de 24 metros de eslora, ya que para buques
mayores de 24 metros de eslora esta obligación está ya regulada. Hay un proyecto
de real decreto que implica la obligatoriedad para tripulantes de embarcaciones
inferiores a 24 metros de eslora. De igual manera, la obligación del uso de
trajes de supervivencia está prevista en el proyecto de real decreto para buques
menores de 24 metros de eslora, porque ya está regulada, como en el caso
anterior, para buques mayores de 24 metros de eslora. Los chalecos salvavidas
referenciados serían para unos 40.000 tripulantes, siendo el coste de cada uno
de unos 60 euros, lo que hace una cifra de inversión global de 2.400.000
euros.
Para el desarrollo de estudios y programas de investigación sobre
la estabilidad y comportamiento en la mar en condiciones extremas de pesqueros
de características similares a los de los últimos accidentes, se ha firmado un
convenio con la Escuela Técnica Superior de Ingenieros Navales de Madrid, el
pasado 19 de julio, previéndose su finalización con la entrega de los informes y
conclusiones en el mes de enero del año 2006.
El mismo convenio contempla
la incorporación en buques de pesca de un sistema de registro de datos protegido
que proporcione información útil para el establecimiento de las circunstancias
de posibles accidentes marítimos, habiéndose instalado equipos de medición en
tres buques
piloto. Se han instrumentado tres barcos en prototipo, barcos
reales, para medir su respuesta ante determinadas incidencias de la mar,
etcétera. El equipamiento de los buques pesqueros con medios o anclajes que
faciliten la recuperación o el remolque en caso de emergencia está siendo objeto
de estudio para su inclusión en el proyecto de real decreto para buques menores
de 24 metros de eslora.
Cuando hemos intentado operaciones de rescate o
de remolque de buques nos encontramos con dificultades para hacer firme un cabo
o un remolque en las embarcaciones. Los propios sistemas de globos que se
utilizan en algunos casos para reflotar estos barcos plantean algunas
dificultades para hacer firme. Generalmente se utiliza el codaste, que es un
punto duro situado como apoyo del timón, y se utiliza también el maquinillo de
proa que maneja el ancla, pero se ha demostrado que puede haber dificultades,
dependiendo de la posición en la que queda el barco, para poder utilizar esos
puntos. Se está estudiando la posibilidad de colocar, en astillero, al buque
unos puntos que permitan y garanticen la solidez de la estructura para estas
operaciones de reflotamiento, remolque, etcétera.
El proyecto de real
decreto al que he aludido en varias ocasiones para buques menores de 24 metros
de eslora está previsto que sea aprobado en octubre de 2006 después de pasar
todos los trámites de información a las cofradías, etcétera. Está previsto que
los resultados de la armonización de procedimientos correspondientes a las
autorizaciones administrativas de los buques de pesca, de la armonización del
censo de la flota operativa y del registro de buques y empresas navieras y de la
coordinación para la mejora del despacho de los buques de pesca, aunque está
pendiente de la formación de un grupo de trabajo ad hoc de los tres ministerios
para la elaboración de un manual de procedimiento, se obtengan antes del final
de 2006.
Las actuaciones sobre mejora de procedimientos y
comunicación en tiempo real en relación con las variaciones de las
características y
materiales de los buques pesqueros se dirigen a la
introducción de los datos solicitados por la Comisión Europea en la base de
datos de la Dirección General de Marina Mercante, certificados y registro y a la
puesta en marcha Página 18 de un concurso de ideas para identificar al buque del
que se trata de forma inequívoca. Antes de final de 2006 deben obtenerse
resultados en esta materia.
Está siendo objeto de estudio el
establecimiento de un marco de actuación conjunto frente a las modificaciones
realizadas en los buques de pesca que no cuenten con la preceptiva autorización
con la finalidad de regularizar la flota irregular. Respecto a las titulaciones
del personal a bordo, se va a modificar el Real Decreto 2062/1999 en el sentido
de reducir de nueve a cuatro las titulaciones existentes mejorando la relación
entre las titulaciones obtenidas con las enseñanzas regladas impartidas.
Asimismo se están realizando trabajos para la elaboración de una orden
ministerial para definir el nivel de formación para la obtención del certificado
de especialidad del Sistema Mundial de Socorro y Seguridad Marítima (SMSSM).
La Secretaría General de Pesca Marítima está revisando el Real Decreto
2843/1968 que regula, entre otros, los requisitos necesarios para la obtención
del certificado de competencia de marinero, así como aquellos que se refieren al
acceso a la profesión de marinero en buques de pesca adecuándolo al convenio de
formación y guarda para buques pesqueros de la Organización Marítima
Internacional.
La Dirección General de la Marina Mercante asesorará a la
Secretaría General de Pesca Marítima en todo lo referente a la ratificación y
puesta en marcha del convenio anterior. Se prevé tener los resultados también a
finales de 2006. Se considera que en mayo de 2006 debería convocarse una
conferencia sectorial con las comunidades autónomas para informar de los avances
y de las consecuencias que conllevaría la entrada en vigor del convenio
anterior. Habida cuenta de lo anterior, el grupo reafirma la necesidad de la
elaboración de un manual de procedimiento para intercambio de datos entre los
tres ministerios implicados.
Las recomendaciones de la comisión
permanente de investigación de siniestros marítimos son coincidentes en los
informes de los accidentes de los buques O Bahía y Nuevo Pilín, en el sentido de
realizar campañas de concienciación dirigidas a armadores y patronos de buques
de pesca sobre las medidas a tener en cuenta para la navegación y trabajo a
bordo para que los buques de pesca sean más seguros.
Obedecer las
disposiciones del Libro de Estabilidad y, en consecuencia, respetar las
condiciones de asignación de francobordo, las disposiciones de pesos en los
buques, la realización de obras de reforma, el estado de los medios de
salvamento a bordo, navegar con la prudencia necesaria según las condiciones
meteorológicas y de mar existentes y prevenir los riesgos en el trabajo a bordo
son los
principales factores en los que el grupo de trabajo está
incidiendo.
El grupo ha decidido actuar en dos vías. La primera vía es
divulgativa. Se va a producir un CD en el que se insista en las precauciones que
deben tomarse para incrementar la seguridad de las tripulaciones y la del buque.
Se van a editar folletos, dípticos o trípticos, que hagan hincapié en las
precauciones de seguridad que se deben adoptar a bordo.
Está previsto
fletar un autobús que recorra determinadas zonas aún por definir, preparado para
el visionado del CD anterior y el transporte de los folletos divulgativos.
Asimismo, se van a preparar modelos tipo de charlas de sensibilización
realizadas por expertos de los tres ministerios, con la posibilidad de realizar
presentaciones por ordenador en reuniones convocadas básicamente en las
cofradías y asociaciones de armadores. La segunda vía es la realización de
inspecciones selectivas a bordo y en puerto en las que tomen parte inspectores
de los tres ministerios. Se han programado tres inspecciones selectivas.
La primera tuvo lugar en Alicante, los días 6 y 7 de noviembre, y su
informe se recibirá en breve. Las otras inspecciones selectivas están previstas
para antes de fin de año en Cádiz, a finales de noviembre, y en La Coruña, a
mitad de diciembre. El simulacro de prevención y lucha contra la contaminación
se realizará en el mes de mayo de 2005, de acuerdo con las previsiones de fechas
que Sasemar tiene del ejercicio anual. No obstante lo anterior, el grupo acordó
asistir a otros simulacros de menor entidad. La Comisión Permanente de
Investigación de Siniestros Marítimos inició sus investigaciones desde el mismo
momento del accidente.
Los componentes de esa Comisión son funcionarios
pertenecientes al Cuerpo de Ingenieros Navales de la Administración del Estado y
al Cuerpo Superior de Marina Civil. La Comisión encomendó y realizó los estudios
y ensayos que estimó oportunos. Se encargaron estudios de las condiciones
marítimas y meteorológicas al CEDEX, concretamente al Centro de Estudios de
Puertos y Costas; se hicieron pruebas con la balsa salvavidas rescatada en el
Centro de Seguridad Marítima Integral Jovellanos, y se encargó al Canal de
Experiencias Hidrodinámicas de El Pardo la construcción de un modelo a escala y
la realización de ensayos en dicho canal, con simulación de condiciones de mar
dadas sobre la base de los datos obtenidos de la red de boyas del Ente Público
Puertos del Estado. Por otro lado, la Comisión tuvo en cuenta, como no podía ser
de otra manera, las directrices sobre las precauciones que deben adoptarse en
navegación con mar de popa y de aleta aprobadas por el Comité de Seguridad
Marítima de la OMI en su 65ª reunión, celebrada en mayo de 1995. La
investigación se ha llevado a cabo por los integrantes de la comisión con total
y plena autonomía, fuera de cualquier tipo de dependencia orgánica o funcional
de sus superiores jerárquicos.
Nota:
CODIGO DE
INVESTIGACION DE SINIESTROS MARITIMOS Y PRACTICAS RECOMENDADAS
Enmiendas
al código para la investigación de los siniestros y sucesos marítimos
[Resolución A.849(20)].
1. El apéndice existente pasa a ser el apéndice
1.
2. Se añade el siguiente texto como nuevo apéndice 2:
APÉNDICE
2.
Directrices para la investigación del factor humano en los siniestros y
sucesos marítimos
1. Introducción. Finalidad de las directrices.
2.
Procedimientos y técnicas de investigación.
3. Procedimientos de
notificación.
4. Competencia y formación de los
investigadores.
APÉNDICES
Apéndice 1: Método OIT/OMI para investigar el
factor humano.
Apéndice 2: Áreas de investigación del factor
humano.
Apéndice 3: Definiciones de los términos más comunes relacionados con
el factor humano.
Apéndice 4: Bibliografía selecta de prescripciones y
recomendaciones UNCLOS/OIT/OMI relativas a la investigación del factor humano en
los siniestros y sucesos marítimos.
1. Introducción. Finalidad de las
directrices.
1.1 Estas Directrices proveen orientaciones prácticas relativas
a la investigación sistemática del factor humano en los siniestros y sucesos
marítimos para facilitar la formulación de un análisis y de medidas preventivas
eficaces. El propósito a largo plazo es evitar que se vuelvan a producir
siniestros y sucesos similares 1.
1.2 El buque opera en un entorno muy
dinámico; con frecuencia el personal de a bordo está sometido a una rutina fija
de turnos de trabajo que se interrumpen cada tanto por la llegada o salida del
puerto, o por las actividades que allí se realizan. Es un modo de vida que exige
pasar largos periodos sin salir del lugar de trabajo, lo que entraña una vida
laboral que, casi con toda certeza, incrementa el riesgo de error humano.
1.3
En el pasado, la comunidad marítima internacional abordó la cuestión de la
seguridad marítima desde un punto de vista predominantemente técnico. El sentido
común dictaba soluciones técnicas y de ingeniería con miras a promover la
seguridad y hacer mínimas las consecuencias de los siniestros y sucesos
marítimos. De esta manera, las normas de seguridad se basaban principalmente en
las prescripciones de proyecto y equipo del buque. Mas, a pesar de las
innovaciones técnicas, no cesaron de producirse graves siniestros y sucesos
marítimos.
1.4 El análisis de los siniestros y sucesos marítimos ocurridos en
los últimos 30 años condujo a que la comunidad marítima internacional, y con
ella los distintos regímenes de seguridad existentes, evolucionara desde un
criterio centrado en las prescripciones técnicas del proyecto y equipo del buque
a otro cuya finalidad es tener en cuenta y abordar más ampliamente el papel que
desempeña el factor humano en la seguridad marítima en todo el sector. Ese
análisis general ha demostrado que el factor humano está presente en casi todos
los siniestros y sucesos marítimos, dada la participación del hombre en todos
los aspectos de las actividades marítimas, incluidos el proyecto, la
construcción, las operaciones y el mantenimiento de los buques.
1.5 Subrayar
la necesidad de que la tripulación del buque cuente con la debida formación y
titulación ha sido una de las maneras en que la comunidad marítima reconoció la
importancia del factor humano en los siniestros y sucesos marítimos. Sin
embargo, es cada vez más evidente que la formación es un solo aspecto del factor
humano. Hay otros aspectos en los siniestros y sucesos marítimos que es menester
entender, investigar y abordar debidamente. Entre los componentes más
importantes del factor humano en el sector marítimo vale citar algunos ejemplos,
tales como comunicación, pericia, cultura, experiencia, fatiga, salud,
comprensión de la situación, tensión N' condiciones de trabajo.
1.6 El factor
humano que contribuye a que ocurran siniestros y sucesos marítimos puede
definirse en general como aquellos actos u omisiones intencionales o de otra
índole que afectan adversamente al funcionamiento de un sistema o al buen
desempeño de una tarea en particular. Por ello, entender el factor humano es un
proceso de estudio y análisis del proyecto del equipo, de la interacción del
operador con el equipo y de los procedimientos seguidos por la tripulación y el
personal de gestión.
1.7 Se ha reconocido la necesidad crítica de que los
encargados de investigar los accidentes cuenten con orientaciones que les ayuden
a determinar cuáles son los aspectos específicos del factor humano que
contribuyeron a que se produjera el siniestro o suceso marítimo. También se
requiere una información práctica sobre las técnicas y los procedimientos para
la reunión y el análisis sistemático de datos sobre el factor humano durante las
investigaciones. Estas Directrices tienen por finalidad satisfacer tales
requerimientos. En ellas se incluye una lista de temas que deberán considerar
los investigadores y los procedimientos para registrar y notificar los
resultados.
1.8 Estas Directrices habrán de resultar en una mayor
sensibilización del sector naviero con respecto al papel que el factor humano
desempeña en los siniestros y sucesos marítimos. Esta toma de conciencia
conducirá a medidas previsoras que a su vez deberán servir para salvar vidas
humanas, buques y cargas y para proteger el medio ambiente, además de mejorar la
calidad de vida de la gente de mar y la eficacia y seguridad de las operaciones
marítimas.
1.9 Estas Directrices se aplican, en la medida en que lo permita
la legislación nacional, a la investigación de los siniestros o sucesos
marítimos en los que uno o más Estados tengan un interés sustancial en un
siniestro marítimo por haber éste involucrado a buques bajo su jurisdicción o
dentro de ésta.
2. Procedimientos y técnicas de investigación.
2.1 Enfoque
sistemático.
2.1.1 Se presenta aquí un enfoque sistemático y gradual para
investigar el factor humano. El método integra y adapta varios modelos del
factor humano y puede aplicarse a todo tipo de siniestros y sucesos
marítimos.
Consta de las siguientes etapas:
reunir los datos sobre el
acaecimiento;
determinar la secuencia de desarrollo del
acaecimiento;
determinar los actos (o decisiones peligrosos) y las
condiciones peligrosas, y, seguidamente, para cada acto o decisión
peligroso,
determinar el tipo de error o transgresión;
determinar los
factores subyacentes; y
determinar los problemas de seguridad potenciales y
elaborar las medidas de seguridad.
Estas etapas se detallan en el apéndice
1.
2.1.2 Es muy importante abordar la etapa 1 de manera sistemática para
asegurar que no se pierda o se pase por alto cualquier información esencial y
que sea posible realizar un análisis integral.
2.1.3 La etapa 2 consiste en
un método de organizar los datos reunidos en la etapa 1 para desarrollar una
secuencia de eventos y circunstancias.
2.1.4 En la etapa 3, la información
reunida y organizada se utiliza para comenzar a determinar los factores que
causaron el suceso, es decir, los actos, decisiones o condiciones peligrosos.
Una vez que se ha identificado un acto, una decisión o una condición peligrosa,
el siguiente paso es determinar cuál ha sido el origen de ese acto, decisión o
condición en particular.
2.1.5 La etapa 4 se dedica a especificar el tipo de
error o transgresión responsable en cada acto o decisión peligrosa que se haya
identificado.
2.1.6 La finalidad principal de la etapa 5 es poner de
manifiesto los factores subyacentes relacionados con los actos, decisiones o
condiciones peligrosos. La noción de que para cada factor subyacente puede haber
uno o más actos, decisiones o condiciones peligrosos relacionados es esencial en
el método. El reexamen de cada una de las etapas del método puede poner de
manifiesto la necesidad de ampliar la investigación.
2.1.7 Finalmente, la
etapa 6 requiere que se identifiquen los problemas de seguridad potenciales y se
propongan medidas de seguridad basadas en los factores subyacentes que se hayan
determinado.
2.2 Generalidades. Un acaecimiento puede causar ya sea lesiones
graves, enfermedades, daños o perjudicar el medio ambiente o a veces un conjunto
de todas estas consecuencias. La finalidad de investigar un siniestro o un
acaecimiento marítimo desde el punto de vista de la seguridad es prevenir la
repetición de sucesos similares mediante la identificación y la recomendación de
las medidas correctivas. Todos los acaecimientos menores de gran potencial en
términos de resultados fiables deberían investigarse por entero. Los estudios
demuestran que los sucesos pueden tener muchos factores causales y que a menudo
las causas subyacentes se encuentran a distancia del lugar del suceso. La
adecuada identificación de tales causas requiere una investigación oportuna y
metódica que, más allá de la reunión de pruebas inmediatas, busque las
condiciones subyacentes que puedan ser causa de otros sucesos futuros. La
investigación de los acaecimientos deberá por lo tanto verse como un medio para
identificar no sólo las causas inmediatas, sino también los fallos que afecten a
la gestión total de la operación, desde las etapas preparatorias hasta su
ejecución. Por esta razón, la amplitud de las investigaciones deberá satisfacer
este criterio primordial.
2.2.1 Inicio de la investigación. La investigación
se iniciará a la mayor brevedad posible después del acaecimiento. La veracidad
de las pruebas, particularmente las que dependen de la memoria de los testigos,
puede deteriorarse rápidamente con el tiempo; las investigaciones diferidas, por
otra parte, son generalmente menos concluyentes que las iniciadas con prontitud.
Las investigaciones que se inician sin tardanza son una buena demostración del
interés de todas las partes involucradas.
2.2.2 Lugar del acaecimiento.
Dentro de lo posible, no deberá alterarse el lugar del acaecimiento antes de que
haya sido inspeccionado por el equipo de investigadores. Cuando ello no fuese
posible, por ejemplo en caso de reparaciones imprescindibles e impostergables
debido a un daño estructural grave, se tomarán del lugar fotografías, registros
audiovisuales, dibujos o se utilizará cualquier otro medio disponible con el
objeto de preservar pruebas de importancia y tener la posibilidad de reproducir
en una fecha posterior las circunstancias del caso. Será particularmente
importante tomar nota de la posición de los individuos en el lugar del
acaecimiento, el estado y la posición del equipo, las instrucciones de
supervisión, los permisos de trabajo y las cartas de registro. Los componentes
que hayan sufrido daños o fallos se depositarán en un lugar seguro hasta la
llegada del equipo de investigadores, el cual podría requerir llevar a cabo una
inspección detenida y científica de ciertos objetos clave. Estos objetos serán
cuidadosamente marcados.
2.2.3 Información de testigos. Una vez que se haya
estabilizado la situación inmediatamente después de un acaecimiento y pasada la
amenaza que representaba para las personas, las instalaciones y el medio
ambiente, será muy importante que todos los involucrados presten declaración por
escrito para que pueda haber constancia de lo que recuerdan de los hechos
acaecidos. En caso de que las autoridades locales sean las responsables de la
investigación, la organización o compañía involucrada designará un punto de
convergencia para que se mantenga en contacto con las autoridades y les ayude a
reunir la información requerida. En caso necesario, se proveerá asesoramiento
jurídico.
2.2.4 Antecedentes. Antes de visitar el lugar del acaecimiento, se
obtendrán los antecedentes del caso, información que incluirá, entre otras
cosas, lo siguiente:
procedimientos para el tipo de operación que se
trate;
registros de instrucciones y datos que se hayan proporcionado sobre la
tarea que ha de investigarse;
planos del lugar;
estructura de mando y
personal participante;
mensajes, instrucciones... etc., relativos a las
tareas procedentes de la base o de la sede central;
planos y pormenores del
buque; y
cualquier otra información relevante que pueda permitir al
investigador entender el contexto del suceso.
2.2.5 Secuencia de la
investigación.
2.2.5.1 El método para determinar los hechos durante la
conducción de una investigación incluye las siguientes actividades, sin
limitarse a ellas:
inspeccionar el lugar;
reunir o registrar pruebas
materiales;
entrevistar a testigos teniendo en cuenta las diferencias
idiomáticas y culturales (en el lugar del suceso o fuera de él);
revisar
documentos, procedimientos y registros;
realizar estudios especializados
(según proceda);
determinar si hay discrepancias comprobables;
determinar
si falta información; y
registrar factores adicionales y posibles causas
subyacentes.
2.2.5.2 Posteriormente, la investigación de un suceso o
siniestro marítimo típico incluye el análisis de los hechos, las conclusiones y
las recomendaciones relativas a la seguridad.
2.2.6 Indagación.
2.2.6.1 La
finalidad de esta etapa de la investigación es reunir la mayor cantidad de
elementos que ayuden a entender el suceso y los incidentes que lo rodearon. El
ámbito de cualquier investigación puede dividirse en cinco
áreas:
personas;
medio ambiente;
equipo;
procedimientos; y
organización.
2.2.6.2 Deberán determinarse las condiciones, actos u omisiones
para cada una de ellas, que podrán ser tanto factores que hayan contribuido a
que se produzca el siniestro, como lesiones, daños o pérdidas
subsiguientes.
2.2.6.3 En las etapas iniciales de cualquier investigación,
los investigadores procurarán reunir y registrar todos los factores de interés
para determinar las causas del hecho. Deben además ser conscientes del riesgo de
llegar a conclusiones apresuradas que impidan mantener una actitud objetiva y
tener en cuenta toda la gama de posibilidades. Por eso, se recomienda que esta
etapa de indagación no se mezcle con el análisis integral de las pruebas
reunidas que lleve a conclusiones y recomendaciones, y también se recomienda
adoptar una metodología estructurada para que el análisis sea eficaz. El
análisis puede muy bien ayudar a determinar elementos de prueba que puedan
faltar, o diferentes líneas de indagación que de otra manera hubieran quedado
sin detectar.
2.2.6.4 Las listas de comprobaciones son muy útiles en las
primeras etapas para no perder de vista el alcance total de la investigación,
pero no abarcan todos los aspectos posibles de la misma, ni contienen todas las
pistas que conduzcan a los factores causales básicos.
Cuando se utilicen
listas de comprobaciones, habrá que entender claramente sus
limitaciones.
2.2.6.5 Las etapas iniciales de una investigación se centran
normalmente en las condiciones y actividades cercanas al suceso, y en la
identificación de las causas primarias, también llamadas "fallos activos". Sin
embargo, deberán investigarse además las condiciones o las circunstancias
subyacentes a tales causas, llamadas asimismo "fallos latentes".
2.2.6.6 Un
factor que ha de tenerse en cuenta en el curso de la investigación son los
cambios recientes. En muchos casos se ha podido establecer que algunos cambios
ocurridos antes de un acaecimiento, combinados con otros factores causales ya
existentes, sirviera para desencadenar dicho acaecimiento. Es conveniente
investigar los cambios relativos al personal, la organización, los
procedimientos, los procesos y el equipo, particularmente en lo que atañe a la
transferencia del mando, y también si se comunicaran los cambios a las partes
que necesitaban enterarse de los mismos.
2.2.6.7 El efecto de los ciclos de
trabajo y de la tensión relacionada con el trabajo pueden tener un impacto sobre
el rendimiento de los individuos anterior al suceso. No debe pasarse por alto el
impacto de las presiones domésticas y sociales (las llamadas condiciones que
inducen a error) relacionadas con la conducta del individuo.
2.2.6.8 Siempre
que sea posible se verificará la información. Es posible que las declaraciones
de los distintos testigos difieran y que deban obtenerse nuevos. Para llegar a
conocer todos los hechos, será conveniente abrir el interrogante justificante de
quien, qué, cuándo, dónde, por qué y cómo.
2.2.7 Entrevistas.
2.2.8
Selección de los entrevistados. Después de haberse producido un siniestro
marítimo, se tendrán en cuenta los procedimientos para la investigación de
siniestros y sucesos marítimos a fin de determinar quiénes serán los
entrevistados. La seguridad será una consideración primordial cuando se
programen las entrevistas.
Siempre se destacará la necesidad de que el equipo
de investigadores llegue cuanto antes al lugar del acaecimiento y entreviste a
quienes se consideren los más involucrados, lo que en términos marinos significa
que el primer paso es dirigirse al buque. Cuando no fuese posible hacerlo debido
a factores externos, tales como la ubicación geográfica del acaecimiento, o por
condiciones de tipo político, podrá nombrarse un representante local para llevar
a cabo una investigación provisional. Desde el punto de vista de la gestión de
la investigación, se podría empezar por realizar algunas entrevistas por lo
menos, en tierra.
En algunos lugares no será posible contactar directamente a
la autoridad reguladora del practicaje o a la autoridad portuaria. Cuando así
sea, no se regateará medio para obtener al menos una copia de la declaración del
práctico en caso de que éste haya intervenido. Si el abordaje se produjera en
aguas cerradas, los testimonios que pudiesen recibirse de los operadores en
tierra del equipo de vigilancia electrónica serán particularmente útiles.
No
hay normas que puedan aplicarse rápida y decisivamente para seleccionar a las
personas que serán entrevistadas; las siguientes sólo sirven de ejemplo:
2.3
Temas abordados por el investigador2
El siguiente diagrama muestra varios
factores que tienen un impacto directo o indirecto en la conducta humana y en el
potencial para cumplir tareas.
A continuación se explican los títulos que
figuran en este diagrama:
2.3.1 Factores personales:
Habilidad, aptitudes,
conocimientos (resultados de la formación y la experiencia).
Personalidad
(estado mental y emocional).
Estado físico (aptitud física, drogas y alcohol,
fatiga).
Actividades previas al accidente/suceso.
Tareas asignadas al
producirse el accidente/suceso.
Conducta al producirse el
accidente/suceso.
Actitud.
2.3.2 Organización a bordo:
División de
tareas y responsabilidades.
Composición de la tripulación
(nacionalidad/idoneidad).
Nivel de dotación.
Volumen de
trabajo/complejidad de la tarea.
Horario de trabajo/horas de
descanso.
Procedimientos y reglamento en vigor.
Comunicaciones (internas y
externas).
Supervisión y gestión a bordo.
Organización de los ejercicios y
la formación a bordo.
Trabajo en equipo, incluida la gestión de los
recursos.
Planificación (viajes, carga, mantenimiento... etc.).
2.3.3
Condiciones de vida y de trabajo:
Nivel de automatización.
Proyecto
ergonómico del equipo y de los lugares de trabajo, alojamiento y
esparcimiento.
Alojamiento.
Tiempo libre.
Alimentación.
Nivel de
ruido, calor, vibraciones y movimiento del buque.
2.3.4 Factores relacionados
con el buque:
Proyecto.
Estado de conservación.
Equipo (disponibilidad
y fiabilidad).
Características de la carga, incluidos el cuidado,
manipulación y sujeción de la misma.
Certificados.
2.3.5 Gestión en
tierra:
Criterios de contratación.
Criterios y principios (cultura,
actitud y confianza) de seguridad.
Compromiso de los gerentes con la
seguridad.
Asignación de vacaciones.
Política de la dirección
general.
Programación de las actividades portuarias.
Acuerdos y
disposiciones laborales y/o contractuales.
Asignación de
tareas.
Comunicación buque a costera.
2.3.6 Medio ambiente e influencias
externas:
Condiciones climatológicas y de la mar.
Condiciones portuarias y
del tránsito (STM, prácticas, etc.).
Densidad de tráfico.
Presencia de
hielo.
Entidades representantes de propietarios de buques y gente de
mar.
Reglas, reconocimientos e inspecciones (internacionales, nacionales,
portuarias, de las sociedades de clasificación... etc.)
2.4 Análisis:
Una
vez que se tengan todos los datos, éstos se analizarán con el propósito de
reconstruir el orden de los hechos relativos al acaecimiento y extraer
conclusiones respecto de las deficiencias de la seguridad reveladas en la
investigación. Un análisis es un trabajo metódico, lógico y razonado para sacar
conclusiones de los datos obtenidos.
La primera etapa de un análisis consiste
en examinar los datos reunidos para separar los elementos de importancia de los
que no lo son y cerciorarse de que se ha obtenido una información completa. De
esta manera, el investigador podrá orientarse sobre los puntos que aún seria
necesario esclarecer.
En el curso normal de la investigación, cuando no se
pueden resolver las discrepancias de información, se recurre generalmente a
extrapolaciones lógicas e hipótesis razonables. Deberán identificarse estas
extrapolaciones e hipótesis como tales y certificar su nivel de fiabilidad.
A
pesar de los mejores esfuerzos, no siempre el análisis produce conclusiones
definitivas. En tal caso, será presentada la hipótesis más factible.
2.4.1
Indagación y análisis:
Después de haberse determinado los hechos y realizado
el análisis, podrá describirse el acaecimiento, incluidos antecedentes,
cronología y eventos que dieron lugar a él.
La descripción incluirá datos
tales como los siguientes:
condiciones meteorológicas;
operación u
operaciones involucradas;
equipo en uso, sus prestaciones y funcionamiento y
cualquier fallo del mismo;
lugar donde se encontraba el personal clave y
acciones de éste inmediatamente antes del suceso;
reglas e instrucciones
pertinentes, riesgos sin controlar;
cambios de personal, procedimientos,
equipo o procesos que puedan haber contribuido al acaecimiento;
salvaguardas
para prevenir el suceso que se hayan aplicado o no;
respuesta al acaecimiento
(primeros auxilios, interrupción, lucha contra incendios, evacuación, búsqueda y
salvamento);
medidas terapéuticas adoptadas para atenuar las secuelas del
acaecimiento y el estado de los heridos, en particular respecto de casos de
lesiones que hayan ocasionado incapacidad o muerte;
control de la avería,
incluidas las operaciones de salvamento;
inventario de todas las
consecuencias del acaecimiento (heridas, pérdidas, daños, perjuicios al medio
ambiente); y
estado general del buque.
También se determinarán factores
activos y subyacentes tales como los siguientes:
Desviaciones del
funcionamiento normal;
aspectos de proyecto involucrados en el fallo
estructural del casco;
deficiencias de los recursos y del
equipo;
utilización inadecuada de los recursos y el equipo;
grado de
pericia del personal pertinente y su aplicación;
factores fisiológicos (por
ejemplo, fatiga, tensión. alcohol, drogas prohibidas, medicinas
prescritas);
causa de la insuficiencia o fallo de las salvaguardas
establecidas;
papel de los programas relativos a la seguridad;
problemas
relacionados con la eficacia de las reglas e instrucciones;
cuestiones
relativas a la gestión; y cuestiones relativas a la comunicación.
2.5 Medidas
de seguridad:
3. Procedimientos de notificación.
3.1 Para facilitar el
flujo de información proveniente de las investigaciones de los siniestros, cada
informe deberá presentarse conforme al modelo básico indicado en la sección 14
de la presente resolución.
3.2 Los informes se presentarán a la OMI de
conformidad con los procedimientos establecidos.3
3.3 Las personas y/o las
organizaciones interesadas en un informe deberán tener la oportunidad de
formular observaciones sobre el mismo o sobre algunas de sus secciones antes de
su ultimación.
3.4 El informe final se distribuirá entre las partes
interesadas y, preferentemente, se hará público.
4. Competencia y formación
de los investigadores.
4.1 Hay toda una serie de factores coadyuvantes que
pueden jugar un papel significativo en los eventos que preceden a un siniestro o
suceso marítimo. Por ello, adquiere importancia la cuestión de determinar quién
es el responsable de realizar la investigación y analizar el factor humano. El
investigador de siniestros y sucesos marítimos experimentado es generalmente la
persona más adecuada para dirigir la investigación sobre el factor humano en
todos sus aspectos, salvo los más especializados.
4.2 El investigador deberá
poseer experiencia suficiente y haber recibido capacitación especifica para la
investigación de siniestros marítimos. Dicha capacitación incluirá un
aprendizaje más especializado que le sirva para determinar los aspectos del
factor humano que intervengan en los siniestros y sucesos marítimos.
4.3 En
algunos casos, la colaboración de un experto en el factor humano puede ser muy
importante para la investigación.
APÉNDICE 1.
Método OIT/OMI para
investigar el factor humano.
A continuación, se expone un método sistemático
y gradual para investigar el factor humano, que es una integración y adaptación
de varios marcos de referencia del factor humano: SHEL (Hawkins, 1987), GEMS
Accident Causation and generic error-modelling system frameworks (Reason, 1990),
y Taxonomy of Error (Rasmussen, 1987).
Este método puede aplicarse a ambos
tipos de acaecimientos, es decir, a accidentes y sucesos y consta de las
siguientes etapas destinadas a:
reunir los datos sobre el
acaecimiento;
establecer el desarrollo secuencial del
acaecimiento;
determinar los actos (decisiones) y condiciones
peligrosos;
y para cada acto (decisión) peligroso:
determinar el tipo de
error o transgresión;
determinar los factores subyacentes; y
determinar
los problemas de seguridad potenciales y elaborar las medidas
correspondientes.
Las etapas 3 a 5 sirven para determinar las condiciones
latentes peligrosas. La etapa 6 está destinada a determinar los problemas
potenciales de seguridad y se basa en gran medida en lo que se define como
factores subyacentes. A veces, una condición peligrosa es resultado de un
acaecimiento natural; en ese caso, el investigador pasará directamente de la
etapa 3 a la 6. En otras ocasiones, un acto o una decisión peligrosa es
resultado de una condición peligrosa originada a su vez por una decisión
falible; en este caso, el investigador seguirá todas las etapas de la 3 a la
6.
Etapa 1. Reunión de datos sobre el acaecimiento:
La primera etapa de
una investigación sobre el factor humano consiste en reunir información idónea
sobre el personal, las tareas, el equipo y el medio ambiente relacionados con el
acaecimiento. Es indispensable proceder de una manera sistemática para elaborar
un análisis amplio y satisfacer las condiciones logísticas de la compilación, la
organización y el mantenimiento de las bases de datos sobre los
acaecimientos.
En los sistemas más complejos, en los que se dan numerosas
interacciones entre los diversos componentes, existe el riesgo permanente de que
durante la investigación se puedan pasar por alto o perder datos
esenciales.
La utilización del modelo SHEL, como instrumento organizativo del
investigador para reunir datos en el lugar de trabajo, ayuda a evitar los
problemas creados por el usuario. Esto se debe a que el modelo SHEL:
tiene en
cuenta todos los elementos importantes de un sistema de trabajo;
pone de
relieve las interrelaciones entre los elementos del sistema; y
hace hincapié
en los factores que influyen en el rendimiento humano, relacionando todos los
elementos periféricos con el elemento central, constituido por el elemento
humano.
El método trata inicialmente de responder las preguntas más simples:
"qué, quién, y cuándo", y luego las más complejas: "cómo y por qué". Los datos
obtenidos son en su mayoría una compilación de eventos y circunstancias
compuestos de actos y condiciones. Algunos de ellos podrán ser de interés, como
los actos y condiciones peligrosos.
El modelo SHEL consta de cuatro
elementos:
Elemento humano L
Soporte físico H
Soporte lógico S
Medio
ambiente E
El modelo SHEL comúnmente se representa de manera gráfica para
mostrar no sólo sus cuatro componentes, sino también las relaciones, o
interfaces, entre el elemento humano (L) y todos los demás. En la figura 1 se
ilustra el hecho de que la correspondencia o la falta de correspondencia entre
las interfaces es tan importante como las características de los propios
bloques. La falta de correspondencia puede ser una fuente de error humano. Al
determinarse una falta de correspondencia también podría estarse determinando un
problema de seguridad en el sistema. La figura 2 también muestra cómo este
modelo puede aplicarse a un sistema complejo en el que existan múltiples
componentes relativos al elemento humano, a los soportes físico y lógico y al
medio ambiente.
Figura 1
Modelo Shel (Adaptado de Hawkins,
1987)
Elemento humano (componente central): El componente más valioso y
flexible del sistema es el elemento humano que se ubica en el centro del modelo.
Cada individuo trae consigo aptitudes y limitaciones, sean de naturaleza física,
fisiológica, psicológica o psicosocial. Este componente puede aplicarse a
cualquier persona que participe en la operación o en el apoyo de la misma. La
persona considerada establece una interacción directa con cada uno de los otros
cuatro componentes, y con cada interacción, o interfaz, constituye áreas
potenciales de investigación del desempeño humano.
Elemento humano
(periférico): El elemento humano periférico está constituido por las
interacciones individuales en el sistema, incluidos factores tales como la
gestión, la supervisión, las interacciones entre la tripulación y las
comunicaciones.
Soporte físico: El soporte físico es la parte que contiene el
equipo de un sistema de transporte. Incluye el proyecto del puesto de
operaciones, las pantallas, los mandos, los asientos... etc.
Soporte lógico:
El soporte lógico es la parte inmaterial del sistema, e incluye los criterios
organizativos, los procedimientos, los manuales, la presentación de las listas
de comprobaciones, las cartas, los avisos, y, de manera creciente, los programas
informáticos.
Medio ambiente: El medio ambiente abarca el clima externo e
interno, la temperatura, la visibilidad, las vibraciones, el ruido y otros
factores que afectan a las condiciones de trabajo. En algunos casos, en este
componente van incluidas las restricciones políticas y económicas generales con
las que opera el sistema. El clima regulatorio es parte del "medio ambiente" en
la medida en que afecte a las comunicaciones, la toma de decisiones, el control
y la coordinación.
Etapa 2. Determinar el desarrollo secuencial del
acaecimiento:
Cuando el investigador se plantee las preguntas de "cómo y por
qué", habrá necesidad de enlazar los datos que se hayan obtenido en la primer
etapa. El modelo de Reason (1990) de causalidad del accidente, que utiliza un
marco de producción, podrá servir al investigador de guía para elaborar una
secuencia de eventos. Además, el modelo de Reason facilita una organización más
elaborada de los datos del sistema de trabajo reunidos mediante el modelo SHEL,
y una mejor comprensión de la influencia de éstos en el desempeño humano. El
desarrollo secuencial del acaecimiento se determina mediante la organización de
los datos sobre las circunstancias y los eventos del acaecimiento alrededor de
uno de los cinco elementos de producción, es decir, toma de decisiones,
ejecución, condiciones previas, actividades productivas y defensas.
Los
propios elementos de producción se alinean básicamente en un contexto temporal.
Este aspecto temporal es un importante factor organizador ya que los eventos y
las circunstancias que pueden ocasionar un accidente o suceso no son
necesariamente cercanos ni en el tiempo ni en la distancia al lugar del
acaecimiento. Mediante el establecimiento de una clasificación secuencial de los
datos, se introduce el concepto de Reason (1990) de factores activos frente a
factores latentes.
Los factores activos son los eventos o circunstancias
finales que originan un acaecimiento. Su efecto es con frecuencia inmediato
porque se producen ya sea directamente en las defensas del sistema (por ejemplo,
un fallo del sistema de alerta) o en el sitio de las actividades productivas (es
decir, las actividades integradas de los componentes del sistema de trabajo:
elemento humano, soporte lógico y soporte físico), lo que indirectamente podría
dar como resultado el fallo de las defensas del sistema (por ejemplo, la
utilización de procedimientos erróneos).
Los factores subyacentes podrán
situarse tanto en el nivel organizativo como en el nivel personal y estar
presentes en las condiciones que existen en un sistema de trabajo dado (las
"condiciones previas" del modelo). Ejemplos de factores subyacentes son: reglas
y procedimientos inadecuados, capacitación insuficiente, excesiva carga de
trabajo y premuras de tiempo.
En la práctica, las etapas 1 y 2 no siempre se
excluyen entre si. Cuando el investigador comienza la etapa de reunir los datos,
es normal que trate de situar la información, aunque sea con frecuencia
fragmentaria en las etapas preliminares de la investigación, en el marco del
desarrollo secuencial del acaecimiento. Para facilitar esta actividad
concurrente, los modelos SHEL y Reason pueden combinarse como se ilustra en la
figura 2.
Los datos reunidos durante la investigación (es decir, los
datos sobre eventos y circunstancias) podrán organizarse, utilizando los
componentes múltiples del modelo SHEL modificado, de forma que enmarquen el
esquema del acaecimiento (en este caso, las circunstancias del acaecimiento), a
partir del modelo Reason. De ese modo los factores causales, es decir, las
condiciones y las decisiones/actos peligrosos quedan identificados.
Etapas 3
a 5. Generalidades:
Estas etapas se basan en el modelo GEMS, que aporta las
"pistas" que conducen de la identificación de la decisión/ acto peligroso (etapa
3) a la identificación de lo erróneo del acto o decisión (etapa 4) y,
finalmente, a su incorporación dentro de un marco conductista (es decir, un modo
de fallo dentro de un nivel dado de desempeño en la etapa 5). El modelo GEMS
ilustrado en la figura 3 es particularmente útil para explorar las
reconstrucciones hipotéticas del acaecimiento.
Etapa 3. Determinar los actos
(decisiones) y condiciones peligrosos:
En la etapa 3 la información reunida y
organizada mediante los modelos SHEL y Reason se utiliza para comenzar a
determinar los factores causales, es decir, las condiciones y decisiones/actos
peligrosos. Los actos peligrosos se definen como los errores o transgresiones
cometidos en presencia de un riesgo o una condición potencialmente peligrosas.
Las decisiones de las que no se deriven aparentemente actos pero que tengan un
impacto negativo sobre la seguridad, también se considerarán actos peligrosos.
Una condición peligrosa, o un riesgo, como se indica más arriba, es un evento o
circunstancia que podría ocasionar una desgracia. Puede haber varios actos,
decisiones y/o condiciones candidatos potencialmente peligrosos que hagan
necesario realizar evaluaciones repetidas de los hechos acaecidos. El modelo
combinado de SHEL y Reason (véase la figura 2) puede suministrar una base útil
para realizar tales evaluaciones repetidas.
Cuando se haya determinado una
condición, decisión o acto peligroso el próximo paso será identificar el origen
de esa condición o acto en particular. Mediante la investigación y/o el análisis
más detenido podrían revelarse otras condiciones o decisiones/actos peligrosos
que antecedieran al factor causal inicialmente determinado.
Como se señaló
anteriormente, pueden determinarse varias decisiones y actos peligrosos por
medio de las etapas 1 y 2. El último acto peligroso que precipita el
acaecimiento ofrece frecuentemente para reconstruir dicho acaecimiento un
conveniente punto de partida. Este último acto o decisión difiere de los otros
por cuanto puede considerarse como el que causó el acaecimiento, es decir, el
último acto o decisión por el cual el accidente o suceso fue inevitable -o sea,
la causa primera del acontecimiento inicial. A pesar de que generalmente se
trata de un fallo activo, el último acto o decisión puede incluirse en una
condición de peligro latente, tal como la decisión responsable de un proyecto
defectuoso que haya originado un fallo en el sistema.
Etapa 4. Determinar el
tipo de error o transgresión:
Esta parte del método se aplica a cada
decisión/acto peligroso planteándose la simple cuestión de qué error o
equivocación hacen que un acto o decisión sea peligroso .
La determinación
del tipo de error o transgresión consta de dos subetapas (figura 3).
El
modelo GEMS permite vincular un error o transgresión al nivel de desempeño de un
individuo en el momento en que se produce el fallo
1. Acto intencional o
voluntario:
En primer lugar es necesario determinar si el error o
transgresión proceden de un acto intencional o involuntario. Si a la pregunta
¿tenía esa persona la intención de obrar así? se responde negativamente, se
trata de un acto involuntario. Los actos involuntarios son aquellos actos que no
se realizan según lo previsto; son por tanto errores de ejecución.
Si la
respuesta a dicha pregunta es afirmativa, se trata de un acto intencional. Los
actos intencionales se realizan según lo previsto pero son inadecuados; son por
tanto errores de planificación.
2. Tipo de error o transgresión:
En esta
subetapa se selecciona el tipo de error o transgresión con que mejor se pueda
describir el fallo, teniendo presente la decisión en lo que respecta a la
intencionalidad. Hay cuatro categorías de transgresiones y errores potenciales,
es decir, distracción, Iapsus, error y transgresión. La distracción es un acto
involuntario en el que falla la atención. Se trata de un error de ejecución. El
lapsus es un acto involuntario en el que falla la memoria. Es también un error
de ejecución. El error es un acto voluntario que no supone intención de
transgredir una norma o un plan. Se le define como un error de planificación. La
transgresión en un fallo de planificación en el que hubo una decisión deliberada
de actuar contra una regla o un plan acordado. La gente comete a diario
transgresiones de rutina cuando de modo regular modifica o no cumple
estrictamente los procedimientos laborales, lo que muchas veces se debe a
prácticas de trabajo mal definidas o elaboradas. En cambio, las transgresiones
excepcionales tienen tendencia a ser incumplimientos aislados de una práctica
laboral, por ejemplo cuando se pasan por alto las normas de seguridad a fin de
llevar a cabo una tarea. Pero aun así, no se trataría de un acto malicioso sino
del deseo de llevar a término una tarea.
Etapa 5. Determinar los factores
subyacentes:
La designación de actividades separadas que se desprende de las
etapas 4 y 5 podría resultar algo arbitraria respecto de lo que realmente ocurre
cuando el investigador intenta expresar la relación que existe entre los errores
y transgresiones registrados en el acaecimiento y el comportamiento que los
motivó. En términos sencillos, un comportamiento consiste en una decisión y en
un acto o movimiento. El acto o la decisión (es decir, el acto o la decisión
peligrosos) se determina en la etapa 3. En la etapa 4 se demuestra lo erróneo
del acto o la decisión. La etapa 5 se centra en las causas subyacentes del acto
o decisión de un individuo o grupo. A tal efecto, es importante determinar si
hubo factores en el sistema de trabajo que pudieron haber facilitado la
expresión de un modo de fallo determinado (y en consecuencia el error o
transgresión y el acto peligroso). A esos factores se les denomina factores
subyacentes y pueden determinarse examinando la información sobre el sistema de
trabajo que se haya reunido y organizado mediante los modelos SHEL o Reason en
las etapas 1 y 2. El reexamen de estos datos subraya la naturaleza repetitiva de
este proceso indagatorio en el sentido de que podría considerarse necesario
realizar nuevas investigaciones sobre el acaecimiento.
Etapa 6. Determinar
los problemas de seguridad potenciales y elaborar las medidas
correspondientes:
La determinación de los problemas de seguridad potenciales
depende en gran medida de los factores subyacentes que se hayan identificado.
Esto subraya una vez más la importancia de que se aplique un enfoque sistemático
en las etapas 1 y 2, que establecen los fundamentos de las subsiguientes etapas
analíticas. Los problemas de seguridad potenciales podrán ser vueltos a
analizar, según proceda, para determinar los riesgos asociados al sistema y
elaborar medidas de seguridad.
Bibliografia:
Edwards, E (1972). Man and
machine: Systems for safety. En Proceedings of the BALPA Technical Symposium.
Londres.
Hawkins, F.H. (1987). Human factors in flight. Aldershot, UK: Gower
Technical Press.
Nagel. D.C. (1988). Human error in aviation
operations.
En Human factors in aviation (p. 263-303). E.L. Weiner and D.C.
Nagel (Eds.), San Diego, CA: Academic Press.
Norman, D.A. (1981).
Categorization of action slips, Psychological Revieu, 88 (1). 1-15.
Norman,
D.A. (1988). The psychology of everyday things. New York: Basic
Books.
Rasmussen, J. (1987). The definition of human error and a taxonomy for
technical system design. En New technology and human error, J. Rasmussen, K.
Duncan, and J. Leplat (Eds.), Toronto: John Wiley & Sons.
Reason, J.
(1990). Human error. New York: Cambridge University Press.
APÉNDICE
2.
Áreas de investigación del factor humano.
Con las siguientes preguntas
se pretende ayudar a investigar el factor humano. Un interrogatorio hábil puede
ayudar al investigador a eliminar vías de indagación inútiles y a concentrarse
en áreas de mayor importancia potencial.
El orden y el modo en que se
planteen las preguntas dependerá de la persona entrevistada y de su voluntad y
capacidad para describir conductas e impresiones personales. Puede ser necesario
verificar, comprobar o complementar la información recibida de una persona
haciendo entrevistas a otras en relación con los mismos puntos.
Estas áreas
de investigación pueden ser útiles para la planificación de entrevistas. Las
siguientes preguntas no pretenden ser exhaustivas ni tampoco servir de lista de
comprobación y algunas pueden no ser aplicables en la investigación de un
determinado accidente. A medida que surjan nuevos aspectos relacionados con el
factor humano, los investigadores tendrán que explorar nuevas áreas de
investigación.
Cuestiones relacionadas con la actividad a bordo
1.
Política de seguridad:
¿Ha fijado la compañía su política de seguridad por
escrito?
¿Hay en la compañía alguna persona encargada de las cuestiones de
seguridad a bordo?
¿Cuándo fue la última vez que un representante de la
compañía visitó el buque o cuándo estuvo usted por última vez en contacto con la
compañía?
¿Cuándo recibió por última vez formación sobre seguridad a bordo?
¿Qué tipo de formación fue y cómo se impartió?
¿Cuándo participó por última
vez en un ejercicio de emergencia (por ejemplo, de lucha contra incendios,
abandono del buque, hombre al agua, lucha contra la contaminación) y en qué
consistió su participación?
¿Se suministró equipo de protección personal
adecuado? ¿Lo utilizó usted?
¿Sabe usted de algún accidente personal ocurrido
a bordo durante el periodo previo al accidente?
2. Actividades anteriores al
suceso:
(Si el buque estaba saliendo del puerto en el momento en que ocurrió
el accidente) ¿En qué empleó por lo general su tiempo mientras el buque estaba
en puerto?
(Si el buque se estaba aproximando a puerto o estaba navegando en
el momento en que ocurrió el accidente) ¿Cuánto tiempo había estado el buque
navegando desde su última escala?
¿Qué estaba haciendo usted inmediatamente
antes de empezar la guardia o de hacerse cargo del servicio y cuánto duró tal
actividad? ¿Actividades recreativas? ¿Ejercicios físicos? ¿Durmiendo? ¿Leyendo?
¿Mirando televisión? ¿Comiendo? ¿Tareas administrativas? ¿De camino al
buque?
¿Que estaba haciendo usted, concretamente, más o menos 4 horas..., 1
hora..., 30 minutos..., antes del accidente?
¿Qué maniobra estaba realizando
el buque cuando se produjo el accidente? ¿Qué función desempeñó usted durante
tal maniobra?
Inmediatamente antes del accidente, ¿en que pensaba
usted?
¿Tuvo usted en algún momento antes del accidente algún indicio de que
alguien estaba cansado o era incapaz de llevar a cabo su tarea?
3. Tareas
asignadas en el momento del accidente:
¿En qué lugar del buque se encontraba
usted cuando se produjo el accidente?
¿Qué trabajo o tarea concretos tenía
asignados en ese momento? ¿Quién se lo había asignado? ¿Entendió lo que tenía
que hacer? ¿Recibió órdenes contradictorias?
¿Con qué frecuencia ha
desempeñado tal tarea en el pasado (a bordo del mismo buque involucrado en el
accidente)?
4. Comportamiento concreto en el momento del accidente:
¿Dónde
se encontraba exactamente cuando se produjo el accidente?
¿Qué tarea concreta
estaba realizando cuando se produjo el accidente?
¿Sintió en algún momento,
desde su incorporación al servicio, que no podía concentrarse (centrar su
atención/estar atento) en la tarea que intentaba desempeñar?
5. Formación,
instrucción, titulación y experiencia profesional:
¿Cuanto tiempo hace que
presta servicio en este buque? ¿Ha pedido usted que se acorte o se alargue su
periodo de servicio?
¿Desde cuándo ha ocupado su actual cargo en la
tripulación? ¿Qué otros puestos ha ocupado en este buque?
¿Cuánto tiempo hace
que es titular del certificado en el que se indican sus calificaciones?
Antes
de ser asignado a este buque, ¿trabajó en otros buques? En caso afirmativo, ¿qué
puestos ocupó?
¿Cuál ha sido su periodo más largo de navegación en un solo
viaje? ¿Hace cuánto tiempo que navega en esta travesía? ¿Cuál ha sido su
travesía más larga?
6. Estado físico:
¿Se sintió indispuesto o enfermo en
algún momento durante las 24 horas que precedieron al accidente? En caso
afirmativo, ¿qué síntomas tuvo? ¿Tuvo fiebre, vómitos, se sintió mareado...
etc.? ¿Se lo comunicó a alguien? ¿Cuál cree que fue la causa?
¿Cuándo comió
por última vez antes del accidente? ¿Qué comió? ¿Lo considera adecuado?
¿Hace
ejercicio regularmente mientras está a bordo? ¿Cuándo hizo ejercicios por última
vez (antes del accidente)? ¿Cuanto duró la sesión?
7. Estado psicológico,
emocional y mental, y condiciones de empleo:
¿Cuándo se sintió por última vez
alegre o muy animado a bordo del buque y qué circunstancias generaron tal
emoción?
¿Cuándo se sintió por última vez triste, deprimido o desanimado a
bordo del buque? ¿Por qué? ¿Habló de ello con alguien?
¿Tuvo que tomar
recientemente alguna decisión personal difícil? ¿Ha tenido últimamente problemas
económicos o familiares?
¿Ha recibido críticas últimamente sobre la manera en
que realiza su trabajo? ¿Quién se las ha hecho? ¿Estaban justificadas?
¿Cuál
fue la situación de mayor tensión con que tuvo que enfrentarse durante el viaje
(antes del accidente)? ¿Cuándo se produjo tal situación? ¿Cómo se
resolvió?
¿Cuáles son los acuerdos contractuales para todos los
tripulantes?
¿Ha habido alguna reclamación o alguna reivindicación
profesional en los últimos (12) meses?
8. Volumen de trabajo/complejidad de
las tareas:
¿Cuál es la organización a bordo?
¿Considera que la
organización a bordo es efectiva?
¿Qué posición ocupa en la organización de
los servicios de a bordo (es decir, para quien trabaja, a quien debe informar o
asignar tareas)?
¿Qué tipo de trabajo realiza? ¿Sedentario? ¿Con exigencias
físicas?
¿Resultó alguno de los implicados en el accidente perjudicado debido
a una carga de trabajo pesada?
9. Régimen de los períodos de trabajo, de
descanso y de recreo:
¿Cuál es su horario normal de trabajo?
¿Trabaja
usted de día o hace guardias?
¿Cuál fue su horario de trabajo el día anterior
al accidente y durante la semana anterior al accidente?
¿Estaba haciendo
horas extraordinarias cuando se produjo el accidente?
¿Cuanto tiempo había
estado de servicio o despierto realizando otro trabajo en el momento en que se
produjo el accidente?
¿Cuándo fue su último periodo de sueño? ¿Cuánto duró?
¿Cuántas veces se despertó durante su último periodo de sueño? ¿Fue un sueño
reparador? En caso negativo, ¿Cómo hubiera podido mejorarse la calidad de su
periodo de sueño?
¿Qué suele hacer durante las horas fuera de servicio cuando
está a bordo? (¿Jugar a las cartas? ¿Leer? ¿escuchar música? ¿Mirar televisión?
¿Otras actividades?)
¿Cuándo fue su último periodo largo fuera de servicio en
que pudo descansar?
10. Relaciones con otros tripulantes y superiores o
subordinados:
¿A quién considera su amigo dentro de la tripulación?
¿Se
siente incómodo con algún compañero de la tripulación?
¿Encuentra
dificultades para comunicarse con alguno de sus compañeros por barreras
lingüísticas?
¿Se han incorporado últimamente nuevos miembros a la
tripulación? ¿Ha tenido oportunidad de conocerlos?
¿Tuvo últimamente alguna
discusión con otro tripulante?
En caso de emergencia, ¿confía en que sus
compañeros le brindarían asistencia?
¿Se ha ofrecido algún otro tripulante
para sustituirlo durante una guardia o desempeñar alguna tarea en su lugar a fin
de que usted pueda tener algo más de descanso?
¿Cuál fue su último tema de
conversación con otro tripulante antes de incorporarse al servicio (cuando se
produjo el accidente)?
¿Ha hablado con otros tripulantes desde que ocurrió el
accidente? En caso afirmativo, ¿de qué habló? ¿Ha hablado con alguna otra
persona sobre el accidente antes de ser entrevistado?
11. Condiciones de vida
a bordo:
¿Considera cómoda la zona que le corresponde a bordo del buque? En
caso negativo ¿qué mejoras le gustaría ver en ella?
Con anterioridad al
accidente ¿tuvo alguna dificultad para descansar como consecuencia del mal
tiempo, ruido, calor o frío, movimiento del buque... etc.?
12. Niveles de
dotación:
¿Considera usted que el nivel de dotación es suficiente para el
funcionamiento del buque?
13. Órdenes permanentes del capitán:
¿Existen
órdenes permanentes por escrito del capitán a la tripulación?
¿Ha dado el
capitán/jefe de máquinas órdenes permanentes, por escrito o de viva voz, al
personal encargado de las guardias?
¿Discrepaban esas órdenes de la política
de seguridad de la compañía?
14. Nivel de automatización/fiabilidad del
equipo:
¿Considera usted que el sistema es fiable?
¿Ha habido
anteriormente fallos en el sistema?
¿Quién reparó los fallos: la tripulación
o trabajadores de tierra?
15. Proyecto del buque, características del
movimiento o de la carga:
¿Observó usted algo fuera de lo normal durante esta
travesía en cuanto al proyecto del buque o las características del movimiento o
de la carga?
Cuestiones relacionadas con la gestión en tierra
16. Régimen
de los periodos de trabajo y de descanso:
¿Cuál es la política de la compañía
en relación con la programación de los periodos de trabajo y de descanso?
17.
Nivel de dotación:
¿Cómo se determina el nivel de dotación de su
flota?
18. Funcionamiento de las guardias:
¿Exigen ustedes que el capitán
haga guardias?
¿Dejan ustedes que sea el capitán quien decida sobre el
funcionamiento de las guardias?
19. Asignación de tareas:
¿Delegan ustedes
esta cuestión en el capitán?
20. Apoyo y comunicaciones
costera-buque-costera:
¿Qué apoyo prestan ustedes al capitán del
buque?
21. Políticas de gestión:
¿Ha fijado la compañía su política de
seguridad por escrito?
22. Planificación del viaje y programación de las
escalas en puerto:
¿Cómo planifica el capitán los viajes?
23.
Instalaciones recreativas:
¿Existen servicios e instalaciones sociales de
recreo a bordo?
24. Disposiciones y acuerdos contractuales y/o
laborales:
¿Cuáles son los acuerdos contractuales para todos los miembros de
la tripulación?
¿Ha habido alguna reclamación o reivindicación laboral en los
últimos (12) meses?
25. Prescripciones nacionales/internacionales:
¿Cumple
la dirección/el capitán con las prescripciones y recomendaciones de los
correspondientes convenios internacionales y reglamentos del Estado de
abanderamiento?
APÉNDICE 3.
Definiciones de los términos más comunes
relacionados con el factor humano.
Error humano: Desviación, de una persona o
grupo de personas, de las prácticas aceptadas o convenientes que puede tener
resultados inaceptables o indeseables.
Disminución del rendimiento
humano:
Alteración emocional: Estado fisiológico de perturbación o agitación
que puede afectar a la capacidad normal de una persona para realizar las tareas
exigidas.
Pánico: Miedo que se apodera súbitamente de una persona y reduce la
capacidad de esta para realizar las tareas exigidas.
Ansiedad: Estado de
desasosiego y angustia provocado por las incertidumbres del futuro y que puede
reducir la capacidad de concentración en la tarea exigida.
Problemas
personales: Cualquier problema que perturbe las emociones y reduzca la capacidad
de realizar las tareas exigidas. Por ejemplo: minusvalías físicas, fallecimiento
o enfermedad de un familiar, problemas maritales o interpersonales, problemas de
salud o económicos, ira o malas relaciones con los compañeros.
Deterioro
mental: Disminución de la capacidad intelectual que puede reducir o impedir la
aptitud normal de la persona para desarrollar la dimensión mental de las tareas
exigidas.
Consumo de alcohol: Ingestión de bebidas alcohólicas que disminuye
la capacidad de la persona para realizar las tareas exigidas. Por ejemplo:
acción de beber en las horas de trabajo, o poco antes, que pueda perturbar las
facultades de la persona; estado de ebriedad en las horas de trabajo; acción de
beber fuera de las horas de trabajo que ocasione una merma del rendimiento; y
consumo excesivo de alcohol durante periodos largos que dé lugar a un deterioro
mental permanente.
Consumo de drogas: Uso de medicinas o estupefacientes que
afecta a la capacidad de la persona para realizar las tareas exigidas.
Explicación: El uso de drogas, legales e ilegales, puede tener diversos efectos
en las aptitudes mentales y físicas de la persona, entre otros: somnolencia
extrema, falso sentido de competencia y alucinaciones. La capacidad mental del
usuario también puede verse afectada por la constante necesidad de obtener más
droga. Además, las personas pueden no ser conscientes de los efectos secundarios
de las drogas legales y podrían consumirlas durante las horas de trabajo u
olvidarse de notificar que las están usando.
Distracción: Falta de atención,
descuido. Por ejemplo: no estar atento a las pantallas, no mantener el servicio
de vigía adecuado, olvidarse de realizar una tarea asignada. La distracción
también puede ser resultado de otras causas tales como problemas personales,
fatiga, drogas, aburrimiento o problemas de audición.
Lesiones: Lesiones
corporales que pueden causar una disminución de la capacidad mental o física.
Por ejemplo: lesiones craneales y otras tales como el aplastamiento de un dedo o
una quemadura grave en las que el dolor causa distracción y pérdida de
facultades mentales.
Enfermedad mental: Comportamiento psicótico o
imprevisible, depresión, alucinaciones y otras formas de conducta anormal que
resultan inexplicables.
Enfermedad física: Cualquier mal que produzca una
disminución de la capacidad física o mental, pero que generalmente no se
califica de enfermedad mental. Por ejemplo: la incapacidad general que acompaña
a resfríos y gripes, alucinaciones causadas por fiebres altas, migrañas, mareos
e incluso una indigestión fuerte y la exposición a sustancias
tóxicas.
Disminución de la motivación: Falta de voluntad o de deseos de
rendir al máximo que tiene por resultado la disminución del rendimiento normal
de la persona.
Error deliberado: Actuar deliberadamente de forma incorrecta o
no adoptar deliberadamente las medidas correctas. Por ejemplo: abandono de
funciones, negativa a obedecer órdenes, sabotaje, robo o inobservancia de los
procedimientos.
Fatiga: Reducción de la aptitud física y/o mental como
resultado de esfuerzos físicos, mentales o emocionales que pueden menoscabar
casi todas las facultades físicas, incluidas la fuerza, la velocidad, el tiempo
de reacción, la coordinación, la toma de decisiones o el equilibrio.
Moral
baja: Problema de motivación individual o colectiva que se expresa por una
reducción de la voluntad, confianza o disciplina para realizar las tareas
asignadas. Las causas pueden ser, por ejemplo, rencillas personales entre los
tripulantes, escaso don de gentes de los oficiales, falta de una cultura
colectiva de la seguridad a bordo o periodos de servicio excesivamente
largos.
Falta de disciplina: Escaso dominio de si mismo. Por ejemplo: perder
fácilmente la calma o comportarse de manera poco profesional.
Problemas
visuales: Pérdida de agudeza visual debida a una incapacidad física específica.
Las causas pueden ser una lesión ocular que cause ceguera total o parcial, no
usar las gafas o lentes de contacto prescritas, la incapacidad de adaptarse a la
oscuridad.
Trabajo excesivo: Disminución de la capacidad física o mental como
consecuencia de la suma de todas las tareas físicas y mentales que la persona
debe realizar en un tiempo determinado, que se refleja en un rendimiento
deficiente.
Medio marino:
Medio natural peligroso: Situación en la que el
medio natural es causa de que las tareas exigidas sean más difíciles de lo
común. Por ejemplo: tormentas, oleaje, bajos fondos, bancos de arena
pronunciados, corrientes o,mareas fuertes, hielos, rocas, restos de naufragio
sumergidos, remolinos fuertes, tráfico excesivo, viento, niebla, neblina lluvia,
nieve, granizo, bruma, polvo, detritos en suspensión en el aire.
Deficiencias
de proyecto relacionadas con el factor humano: Proyecto deficiente del buque, de
sus subsistemas, de sus controles ambientales o de la interfaz máquina-ser
humano que hace más difícil desempeñar las tareas de a bordo. Por ejemplo:
alumbrado insuficiente; ruidos excesivos; vibraciones excesivas; sistemas de
calefacción, refrigeración o ventilación inadecuados; cubiertas, escalas,
escaleras, mamparos o superficies de trabajo peligrosas; medios insuficientes
para las operaciones con mal tiempo o en condiciones desfavorables; dispositivos
de protección, pasamanos y agarres inadecuados; orientación deficiente de los
puestos de operaciones con respecto a la dinámica del buque; deficientes
características marineras del casco; mandos que permiten la activación
accidental; marcado ilegible o ambiguo de los mandos; presentaciones visuales o
rótulos de éstas ilegibles o ambiguos; disposición, tamaño y coloración
deficientes de los mandos y presentaciones visuales; proyecto deficiente por lo
que respecta a los accesos para las operaciones normales o de mantenimiento o la
seguridad.
Deficiencias operativas: Situación en la que personas, o grupos de
personas, producen un deterioro del ambiente a bordo que hace más difícil
realizar ciertas tareas. Por ejemplo: maniobras (tales como, aumento de
velocidad, cambio de rumbo, maniobras raras) que afectan a la dinámica del buque
y ocasionan dificultades de equilibrio y control, cuando el personal que realiza
una tarea estorba al que realiza otra, o cuando la estiba de la carga impide el
acceso o el paso.
Deficiencias de mantenimiento: No mantener una parte del
buque o de su equipo en el estado previsto en el proyecto para que tenga una
vida útil determinada o para que funcione durante un tiempo determinado, lo que
hace que la situación a bordo se deteriore y sea más difícil la realización de
algunas tareas. Por ejemplo: piezas de respeto y herramientas insuficientes para
llevar a cabo el debido mantenimiento como consecuencia de una falta de interés
por parte de la dirección.
Gestión de la seguridad:
Conocimientos técnicos
insuficientes: Carecer de los conocimientos generales necesarios para realizar
el trabajo a bordo, debido a falta de experiencia y/o formación. Por ejemplo:
navegación, buenas prácticas marineras, sistemas de propulsión, manipulación de
la carga, comunicaciones o meteorología.
Conocimiento deficiente de la
situación. Desconocer el estado actual del buque, de sus sistemas o de su
entorno, debido a falta de experiencia, de comunicación / coordinación y/o de
formación. Por ejemplo: desconocimiento de la ubicación, del rumbo o la
velocidad del buque, o de las tareas de mantenimiento que se realizan a
bordo.
Falta de comunicación o de coordinación: No usar todas las fuentes de
información disponibles para determinar el estado actual del buque. Esto puede
deberse a una falta de iniciativa por parte de la persona o a una falta de
iniciativa y/o de cooperación de los demás. Por ejemplo: comunicación deficiente
entre los oficiales del puente, comunicación deficiente con los prácticos o
coordinación deficiente entre el puente y la cámara de maquinas.
Conocimiento
deficiente de las operaciones del buque: Falta de conocimientos resultante de la
falta de experiencia, desconocimiento de las reglas, conocimiento insuficiente
de los procedimientos, formación deficiente y/o desconocimiento de la
responsabilidad, la tarea o la función. Ejemplos de los aspectos en que podrían
manifestarse las deficiencias: navegación, buenas prácticas marineras, sistemas
de propulsión, manipulación de la carga, comunicaciones o
meteorología.
Conocimiento insuficiente de las reglas y normas:
Desconocimiento o incomprensión de las reglas pertinentes debido a la falta de
experiencia y/o formación. Ejemplo de posibles reglas: política y normas de la
compañía, reglas nacionales e internacionales, reglas marítimas de otros Estados
rectores de puertos, reglamentos locales, reglas de a bordo, advertencias,
anotaciones de las cartas náuticas, o rótulos.
Conocimiento insuficiente de
los procedimientos de a bordo: Desconocimiento resultante de la falta de
experiencia y/o formación respecto de las normas de la compañía y de a bordo que
exigen un conocimiento adecuado del funcionamiento del buque. Por ejemplo:
procedimientos de emergencia, de mantenimiento, administrativos y del sistema de
seguridad.
Desconocimiento de la tarea o función: Conocimiento deficiente de
la labor especifica que tiene que realizar la persona. Por ejemplo: falta de
comprensión de las responsabilidades del mando y de las asociadas a las
comunicaciones, a la seguridad, al mantenimiento y a los procedimientos de
emergencia.
Conocimientos lingüísticos insuficientes: Falta de los
conocimientos lingüísticos básicos necesarios para comunicarse y realizar las
tareas exigidas. Incluye la incapacidad parcial o total de hablar, leer o
entender el idioma principal y/o los otros idiomas necesarios para entender
todas las órdenes, instrucciones, procedimientos, rótulos, avisos y reglas de a
bordo.
Gestión:
Falta de disciplina: No hacer que el personal acepte la
autoridad, las reglas y los procedimientos pertinentes. Por ejemplo: tolerar a
personal incompetente o inepto, no hacer cumplir las reglas y procedimientos,
tolerar la insubordinación.
Fallos en el ejercicio del mando: Dar órdenes
erróneas. Por ejemplo: no impartir las órdenes adecuadas, hacerlo a destiempo o
sin relación con otras órdenes,
Entradas
Publicar un comentario